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急性心不全　前編　みんほす！2025救急外来を乗り越えようシリーズ

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急性心不全　前編　みんほす！2025救急外来を乗り越えようシリーズ

魅力

救急外来の「呼吸困難」、まず何を考え、どう見抜く？――急性心不全を“病態生理”から理解して、診断と初期方針まで一気に整理できるレクチャー！
✅ 「肺炎？COPD？心不全？」で迷って、検査が増えてしまう
✅ “むくみがない＝心不全じゃない”と決めつけてしまう
✅ BNP/NT-proBNPやPOCUSを、根拠をもって使いこなせていない
✅ うっ血と低灌流がごちゃついて、治療の優先順位がブレる
この前編は、急性心不全を**「うっ血 vs 低灌流」で捉え直し、さらにGuytonの心機能曲線**までつなげて、救急の現場で使える“考え方の型”を作る内容です。

学べるポイント

急性心不全の病態を「2つの軸」で整理できる

・心不全の病態は大きく うっ血 と 低灌流（Low Output）（症状・所見の出方が違う）
　うっ血：呼吸困難、起坐呼吸、肺ラ音、ピンク泡沫痰、頸静脈怒張、下腿浮腫…
　低灌流：意識変容、不穏、冷汗、四肢冷感、低血圧、乏尿…
・「左（肺うっ血）／右（体うっ血）」のうっ血の見分けも整理

“うっ血”が起きる2ルート（Slow / Fast）が腹落ちする

・Slow pathway：RAA系など→体液貯留→volume overload（約2週間）
・Fast pathway：交感神経賦活→静脈収縮→volume central shift（数分〜数時間）
　※「体うっ血が目立たないのに肺うっ血が強い」現象が説明できる

血行動態を「式」で理解し、治療の意味がつながる

・臓器灌流の指標：MAP（平均血圧）
・CO（心拍出）＝ HR × SV、MAP ≒ CO × SVR
→ レート/リズム、輸液/利尿、強心、血管拡張/収縮が“どこを動かす治療か”見える Frank-Starling × 静脈還流（Guyton）で“循環平衡点”を動かす考え方

Frank-Starling × 静脈還流（Guyton）で“循環平衡点”を動かす考え方

・心不全ではFrank-Starling曲線がシフトダウンし、前負荷を上げてもSVが伸びにくい
・静脈は血液のリザーバー：stressed / unstressed blood volumeの概念がわかる
・Guytonの心機能曲線（F-S曲線×静脈還流曲線）で、治療を「狙って」選べるようになる

Nohria–Stevenson分類を、現場の治療選択に直結させる

・“wet/dry × warm/cold”で病態を分類し、目標はうっ血と低灌流を解除して左上へ
・利尿・血管拡張・NPPV・強心…を「循環平衡点をどう動かすか」で選ぶ

救急外来での診断：症状・身体所見＋BNP/NT-proBNP＋POCUSの統合

・既往歴・身体所見・CXR・Lung US/echoの“効きどころ”を整理（LRの考え方も）
・身体所見のキー：Ⅲ音、頸静脈怒張、HJR（治療効果判定にも）
・CXR所見（Kerley B line、肺水腫、胸水、心拡大など）の見方
・Lung US：B-line（ただし肺炎/非心原性肺水腫でも出るので鑑別が重要）
・心エコー（PoCUS）：visual EF、壁運動、右室、IVC、心嚢液、弁膜症（AS/MRなど）
・VTI＜10cmで低拍出の可能性、TRPGで肺動脈圧推定…まで触れられる

BNP/NT-proBNPの“使いどころ”と落とし穴がわかる

・急性心不全の除外に強い領域／診断に寄る領域の目安
・腎機能低下、肥満、ARNI内服などの影響
・「心不全なのにBNPが上がりにくい状況」も整理できる

症例ベースの実践練習付き（ディスカッション形式）

Case 1：突然の呼吸困難＋高度高血圧＋肺うっ血（EF保たれる）
→ wet-warm、Fast pathway（volume central shift / afterload mismatch）を想定
→ 血管拡張薬＋NPPV という“狙い”が立つ

Case 2：数週間の浮腫＋胸水＋IVC拡大
→ wet-warm、Slow pathway（volume overload）を想定
→ 利尿薬＋NPPV に結びつく

Case 3：低血圧・臓器障害・EF低下（心原性ショック疑い）
→ cold優位の重症像を、Guytonの考えで初期対応（強心＋循環血液量の評価）に落とし込む

この資料でできるようになること

・救急外来の呼吸困難で、急性心不全を「うっ血／低灌流」から素早く見立てできる
・Nohria–Stevenson分類とGuyton曲線で、利尿・血管拡張・NPPV・強心薬を“なんとなく”ではなく目的をもって選べる
・BNP/NT-proBNPとPOCUSを、過信せず・無駄なく使い、診断精度を上げられる
・「EFが保たれている」「むくみがない」などの罠にハマらず、病態から説明できるようになる

前編（病態生理・診断）で“型”を作って、次回の治療編につなげましょう。救急の現場で迷いが減り、初期対応に芯が通るレクチャーです。

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